Επέκταση του αγώνα κατά των καρδιακών παθήσεων
Οι ιατρικές οργανώσεις των ΗΠΑ στοχεύουν στη μείωση των θανάτων που οφείλονται σε καρδιακές παθήσεις, τον No. 1 δολοφόνο της χώρας, με νέες οδηγίες που επαναπροσδιορίζουν την πρόληψη ως μια μάχη διάρκειας ζωής που ξεκινά με εξετάσεις στην παιδική ηλικία.
Οι αλλαγές έγιναν στις κατευθυντήριες οδηγίες κλινικής πρακτικής που εκδόθηκαν τον περασμένο μήνα από την Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρεία (American Heart Association), το Αμερικανικό Κολλέγιο Καρδιολογίας (American College of Cardiology) και άλλους επαγγελματικούς οργανισμούς.
Σε αυτή την επεξεργασμένη συζήτηση, ο Romit Bhattacharya, διδάσκων ιατρικής στην Ιατρική Σχολή του Χάρβαρντ στο Mass General και αναπληρωτής διευθυντής του Προγράμματος Καρδιακής Ζωής του νοσοκομείου, συζητά την σχετική επιστήμη, τον πιθανό αντίκτυπο των νέων ορίων θεραπείας και πολλά άλλα.
Πόσο διαφέρουν αυτές οι οδηγίες από τις συστάσεις του 2018;
Έχουν κάνει εξαιρετική δουλειά και τώρα ενσωματώνουν τα νεότερα δεδομένα των τελευταίων 10 ετών, περιλαμβάνοντας πληροφορίες που οι καρδιολόγοι χρησιμοποιούν εδώ και κάποιο καιρό.
Οι μεγάλες αλλαγές είναι η επίσημη ενσωμάτωση της βαθμολόγησης ασβεστίου στις στεφανιαίες αρτηρίες, η επίσημη ενσωμάτωση της πολυγονιδιακής βαθμολόγησης κινδύνου, η ρητή σύσταση για προσυμπτωματικό έλεγχο της Lp(a), και η πιο επίσημη συμμετοχή της απολιποπρωτεΐνης Β ως μέτρου κινδύνου. Αυτές οι οδηγίες επισημαίνουν επίσης ειδικούς πληθυσμούς που ενδέχεται να ωφεληθούν από επιπλέον φροντίδα: άτομα με παχυσαρκία και διαβήτη, άτομα με χρόνια νεφρική νόσο, άτομα με υπέρταση κύησης και άλλους αναπαραγωγικούς παράγοντες κινδύνου, άτομα με υψηλό γενετικό κίνδυνο, και άτομα με καταγωγές υψηλού κινδύνου — συμπεριλαμβανομένων ατόμων από τη Νότια Ασία και τις Φιλιππίνες, που αναφέρονται πλέον ρητά — μεταξύ άλλων ομάδων. Αυτή είναι μια προσπάθεια να κινηθούμε προς μια πιο ολιστική φροντίδα βασισμένη στην κατανόηση του κινδύνου που αντιμετωπίζει η πλειοψηφία των ανθρώπων, και στη συνέχεια να αντιμετωπίσουμε, με πιο εξατομικευμένο τρόπο, ομάδες που διατρέχουν επιπλέον υψηλό κίνδυνο.
Ορισμένες από αυτές τις νέες μετρήσεις, συμπεριλαμβανομένων των Lp(a) και του στεφανιαίου ασβεστίου, μπορεί να είναι άγνωστες στους ασθενείς. Τι μας λένε αυτές που δεν ξέραμε πριν;
Η απολιποπρωτεΐνη Β και η Lp(a) είναι πρόσθετοι τύποι χοληστερόλης — ή τρόποι μέτρησης της χοληστερόλης που μας βοηθούν να βελτιώσουμε την εκτίμηση του κινδύνου. Ανακαλύψαμε ότι η Lp(a) είναι ξάδελφος του μορίου LDL-C και είναι αθηρογόνος, δηλαδή οδηγεί στην ανάπτυξη αθηροσκλήρωσης. Είναι περίπου έξι φορές πιο ελαστική από την LDL, αλλά ευτυχώς δεν είναι πολύ υψηλή στους περισσότερους ανθρώπους. Η Lp(a), ωστόσο, είναι αυξημένη στο 20% του πληθυσμού και αυτή η αύξηση προκαλεί αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο. Δυστυχώς, είναι κληρονομική. Δεν μπορείς να την μειώσεις τρώγοντας πιο υγιεινά, ούτε με άσκηση, ούτε με τη διακοπή του καπνίσματος. Αλλά όταν ελέγχω την Lp(a), μου βοηθά να δω πότε πρέπει να μειώσω τα όρια της θεραπείας μου και να σας αντιμετωπίσω πιο επιθετικά για να βελτιώσω το αποτέλεσμα της πρόληψης. Έχουμε πολλαπλά νέα θεραπευτικά μέσα σε κλινικές δοκιμές που θα βοηθήσουν τους ασθενείς με υψηλή Lp(a) να μειώσουν τον κίνδυνό τους. Και αν μπορώ να σας πω ότι έχετε υψηλή Lp(a), τότε είστε ενδυναμωμένοι να λάβετε καλύτερες αποφάσεις για την υγεία σας — να τρώτε καλύτερα, να ασκείστε περισσότερο, κ.λπ.
Είναι τα όρια θεραπείας χαμηλότερα από ό,τι στο παρελθόν;
Ναι, και ο μηχανισμός αξίζει να εξηγηθεί. Ο παλιός υπολογιστής κινδύνου — οι εξισώσεις pooled cohort — υπερεκτιμούσε τον κίνδυνο κατά περίπου 40 έως 50 τοις εκατό για πολλούς ασθενείς. Οι νέες οδηγίες μεταβαίνουν σε ένα καλύτερα βαθμονομημένο εργαλείο που ονομάζεται υπολογιστής PREVENT, εκπαιδευμένο σε πάνω από 3 εκατομμύρια σύγχρονους Αμερικανούς, και μειώνουν αναλόγως το όριο θεραπείας: το παλιό όριο ήταν 5 τοις εκατό προβλεπόμενος κίνδυνος 10 ετών· το νέο είναι 3 τοις εκατό.
Αυτό δεν σημαίνει ότι όλοι πάνω από 3 τοις εκατό μπαίνουν αυτόματα σε φαρμακευτική αγωγή — εκεί ξεκινά η συζήτηση. Κάποιος που έρχεται με 4 ή 5 τοις εκατό μπορεί να διαπιστώσει ότι στοχευμένες αλλαγές στον τρόπο ζωής — βελτίωση της διατροφής, τακτική άσκηση, απώλεια βάρους, διακοπή του καπνίσματος, καλύτερος ύπνος — μειώνουν αυτόν τον αριθμό από μόνοι τους, χωρίς ποτέ να χρειαστούν χάπι. Αυτό είναι στην πραγματικότητα το ιδανικό αποτέλεσμα. Ο γιατρός σας θα ζυγίσει όλα αυτά μαζί με το οικογενειακό σας ιστορικό και άλλα αποτελέσματα εξετάσεων πριν συστήσει θεραπεία.
Για έναν μεμονωμένο ασθενή, αυτοί οι αριθμοί μπορεί να ακούγονται αφηρημένοι, αλλά σε επίπεδο πληθυσμού, αυτή η επαναβαθμονόμηση έχει σημασία. Και κυρίως, το PREVENT προβλέπει επίσης κίνδυνο 30 ετών, που είναι ο χρονικός ορίζοντας όπου η πρόληψη αποδίδει πραγματικά. Αν κάποιος είναι 35 σήμερα, θέλω να ξέρω πώς είναι πιθανό να φαίνονται οι αρτηρίες του στα 65, όχι μόνο την επόμενη δεκαετία. Έχουμε τη μεγαλύτερη δύναμη να προλαμβάνουμε ασθένειες αν σκεφτόμαστε 20 ή 30 χρόνια, όπου ακόμη και μέτριες παρεμβάσεις μπορούν να αλλάξουν δραματικά την τροχιά της υγείας κάποιου.
Και οι οδηγίες ζητούν εξετάσεις σε πολύ νεότερη ηλικία, σωστά;
Ναι. Οι οδηγίες συνιστούν τώρα η εκτίμηση κινδύνου να ξεκινά από τα 30 — όχι από τα 40 ή 50 — και ότι για τους ενήλικες στα 30 με αυξημένη χοληστερόλη και επαρκή προβλεπόμενο κίνδυνο, η φαρμακοθεραπεία είναι στο τραπέζι. Αυτό είναι μια σημαντική αλλαγή. Η Cholesterol Treatment Trialists’ Collaborative — μια τεράστια συνδυασμένη ανάλυση δοκιμών στατινών — έδειξε ότι το απόλυτο όφελος της μείωσης της LDL συσσωρεύεται με την πάροδο του χρόνου, που σημαίνει ότι η νωρίτερη θεραπεία μεταφράζεται σε πολύ μεγαλύτερη διά βίου μείωση του κινδύνου. Το παλιό μήνυμα ήταν: «Είσαι στα 20 σου. Μην ανησυχείς γι’ αυτό μέχρι τα 50 σου.» Αλλά οι καρδιαγγειακές παθήσεις δεν λειτουργούν έτσι. Οι επενδύσεις που κάνεις νωρίς αποδίδουν τα μεγαλύτερα μερίσματα, και μέχρι να φτάσεις στα 50 ή 60, είναι να προσπαθείς να καλύψεις τη διαφορά.
Ξεχωριστά από αυτό, σε παιδιά, αυτές οι οδηγίες συνιστούν νωρίς εξετάσεις για τη βελτίωση της διάγνωσης γενετικών καταστάσεων — όπως η ετερόζυγη οικογενής υπερχοληστερολαιμία, η οποία επηρεάζει περίπου ένα στα 250 άτομα και φέρει έναν κίνδυνο καρδιακών παθήσεων δια βίου δύο έως τεσσάρων φορές υψηλότερο, αλλά παραμένει αδιάγνωστη στο 90% των ατόμων που επηρεάζονται. Ο καθολικός έλεγχος λιπιδίων συνιστάται τώρα στις ηλικίες 9 έως 11 ετών, και ο έλεγχος σε καταρράκτη — έλεγχος στενών συγγενών ενός ατόμου που έχει ήδη διαγνωστεί — μπορεί να ξεκινήσει από την ηλικία των 2 ετών. Το παράθυρο έχει σημασία επειδή το οικογενειακό ιστορικό από μόνο του χάνει έως και το μισό των περιπτώσεων, και όσο νωρίτερα το εντοπίσεις, τόσο περισσότερο κίνδυνο δια βίου μπορείς να αφαιρέσεις.
Ήταν η έλλειψη μακροπρόθεσμης προσέγγισης ένας λόγος για τον οποίο ήταν τόσο δύσκολο να ξεπεραστούν οι καρδιαγγειακές παθήσεις ως κορυφαίος δολοφόνος;
Αυτό είναι ένα μεγάλο στοιχείο. Σχεδόν το 80% των καρδιαγγειακών παθήσεων είναι προληπτικό μέτρο μέσω αλλαγών στον τρόπο ζωής και τη συμπεριφορά. Και αυτές οι οδηγίες δεν είναι μόνο για άτομα, είναι για την κοινωνία: δημοτικές αρχές, ομοσπονδιακές κυβερνήσεις και φορείς χάραξης πολιτικής. Θα πρέπει να τις διαβάζουν και να σκέφτονται: «Πώς μπορώ να υποστηρίξω τον πληθυσμό μου με τρόπο που να διευκολύνει την τήρηση αυτού του υγιούς τρόπου ζωής;» Οι Αμερικανοί αντιμετωπίζουν τόσα πολλά αυτή τη στιγμή: επιπλέον δουλειές, οικονομία των gig, φροντίδα παιδιών, κ.λπ. Βλέπω στην κλινική μου ότι οι άνθρωποι δυσκολεύονται. Όταν λέω, «και επίσης ασκηθείτε δύο ώρες την εβδομάδα, και φάτε αυτό, και μαγειρέψτε το φαγητό σας στο σπίτι» — αυτό είναι υπερβολικό. Θα πρέπει να σκεφτούμε πώς μπορούμε να υποστηρίξουμε τους ασθενείς μας και τους συναδέλφους μας και τους φίλους μας να κάνουν υγιεινές επιλογές, ώστε να μην χρειάζεται να διαβάζουν τις οδηγίες για να ξέρουν τι να κάνουν.
Ο πατέρας μου έκανε παράκαμψη στεφανιαίας πριν από χρόνια. Πώς θα τον είχαν βοηθήσει αυτές οι οδηγίες;
Μερικές φορές ελέγχουμε την υγεία κάποιου και λίγους μήνες ή χρόνια αργότερα, παθαίνει καρδιακή προσβολή και λέει: «Πήγα στον γιατρό μου και όλα φαίνονταν καλά. Πώς συνέβη αυτό;» Αυτό συμβαίνει επειδή διαγιγνώσκαμε στεφανιαία νόσο μόνο όταν κάποιος ερχόταν με καρδιακή προσβολή ή έπρεπε να κάνει stent ή χειρουργική παράκαμψη.
Φανταστείτε αντί γι’ αυτό, αν είστε μεσήλικας και ο γιατρός σας λέει ότι μπορεί να είστε στην ενδιάμεση κατηγορία κινδύνου και σας προτείνει μια αξονική τομογραφία ασβεστίου στις στεφανιαίες αρτηρίες για να δείτε πώς είναι οι αρτηρίες σας. Οι νέες οδηγίες έχουν καθορίσει ότι όταν υπάρχει παρουσία ασβεστίου, θα πρέπει να αντιμετωπίζεστε με προληπτικά φάρμακα για τη μείωση του κινδύνου καρδιακής προσβολής. Και αν το ασβέστιο αρχίσει να αυξάνεται, γινόμαστε επιθετικοί και σας αντιμετωπίζουμε σαν να είχατε ήδη πάθει καρδιακή προσβολή. Θέλουμε να μειώσουμε τη χοληστερόλη σας στο χαμηλότερο δυνατό επίπεδο και να βελτιώσουμε όλους τους άλλους παράγοντες κινδύνου σας. Αν ο πατέρας σας γνώριζε για το στεφανιαίο ασβέστιο του χρόνια πριν από την παράκαμψη, ίσως να μπορούσε να λαμβάνει προληπτικά φάρμακα και ποτέ να μην είχε υποβληθεί στη διαδικασία.