Αντιμετωπίζοντας τη Δύσκολη Απόφαση για Μεταμοσχεύσεις Ήπατος
Οι χειρουργοί αντιμετωπίζουν ένα δύσκολο ερώτημα όσον αφορά τις μεταμοσχεύσεις ήπατος. Τα όργανα δωρητών είναι περιορισμένα, και η απόφαση για το ποιος θα λάβει ένα είναι θέμα ζωής και θανάτου. Αυτό γίνεται ακόμη πιο περίπλοκο αν ο ασθενής έχει υποστεί διαταραχή χρήσης αλκοόλ.
«Ως γιατροί, πάντα θέλουμε να σώσουμε ζωές — ειδικά σε αυτή τη ρύθμιση και σε αυτούς τους ασθενείς που είναι πολύ νέοι», δήλωσε ο Wei Zhang, ηπατολόγος μεταμοσχεύσεων στο Νοσοκομείο Mass General. «Αλλά πρέπει επίσης να ισορροπήσουμε το γεγονός ότι τα όργανα είναι πολύ σπάνια. Το ερώτημα είναι: Εάν ένας ασθενής υποβληθεί σε μεταμόσχευση ήπατος αλλά πεθάνει μέσα στα πρώτα πέντε χρόνια μετά τη μεταμόσχευση, άξιζε;»
Ο υπολογισμός κινδύνου για τους γιατρούς όπως ο Zhang και άλλους επαγγελματίες υγείας είναι περίπλοκος και περιλαμβάνει αξιολογήσεις της ιατρικής κατάστασης του ασθενούς, του δικτύου υποστήριξής του και της προσωπικής του ιστορίας και γνώσης για τη διαταραχή χρήσης αλκοόλ, η οποία σχετίζεται με υψηλότερη συχνότητα ηπατικών νοσημάτων.
Οι συνέπειες είναι σοβαρές. Οι ασθενείς με αποσυντεθειμένη ηπατική νόσο, ή όπως έχει ονομαστεί κοινά, τελικού σταδίου ηπατική νόσο, έχουν δραστικά μειωμένο προσδόκιμο ζωής χωρίς μεταμόσχευση. Σε μια μελέτη, ασθενείς σε αυτό το στάδιο που ανέπτυξαν επιπλοκές έζησαν μόνο δύο χρόνια μετά τη διάγνωση.
Ωστόσο, μια μεταμόσχευση δεν είναι πάντα η τελική λύση. Όσο το δυνατόν 20% όλων των ασθενών με ιστορικό διαταραχής χρήσης αλκοόλ θα υποτροπιάσουν μετά τη χειρουργική επέμβαση.
«Εάν γνωρίζουμε ότι ένας ασθενής θα υποτροπιάσει μετά τη μεταμόσχευση ήπατος, τα στοιχεία δείχνουν ότι η πιθανότητα να αναπτύξουν επαναλαμβανόμενη κίρρωση μέσα σε τρία χρόνια είναι περίπου 50% και η πιθανότητα να πεθάνουν από την επαναλαμβανόμενη ηπατική νόσο σε πέντε χρόνια είναι περίπου 50%», δήλωσε ο Zhang. «Κάνουμε πολλές παρεμβάσεις για να τους αποτρέψουμε από το να επιστρέψουν στην κατανάλωση αλκοόλ και να βελτιώσουμε την ποιότητα ζωής τους.»
Εκτός από τη δουλειά του ως ηπατολόγος και ως βοηθός καθηγητής ιατρικής στη Σχολή Ιατρικής του Χάρβαρντ, ο Zhang είναι επίσης διευθυντής της Κλινικής Ηπατικής Νόσου Σχετιζόμενης με το Αλκοόλ στο MGH, όπου έχει βοηθήσει να καθοδηγήσει μοναδικά προγράμματα μετά τη μεταμόσχευση που στοχεύουν στην προστασία της μακροχρόνιας υγείας των ασθενών και των νέων τους οργάνων.
«Πρέπει να απομονώσουμε τον εαυτό μας από την απόφαση που παίρνουμε, γιατί δεν είναι η απόφασή μου. Είναι, στην πραγματικότητα, μια συναίνεση από ολόκληρη την επιτροπή.»
«Ως γιατροί, πρέπει να είμαστε ρεαλιστές», είπε. «Πρέπει να απομονώσουμε τον εαυτό μας από την απόφαση που παίρνουμε, γιατί δεν είναι η απόφασή μου. Είναι, στην πραγματικότητα, μια συναίνεση από ολόκληρη την επιτροπή. Μερικές φορές αναρωτιέμαι … αν είχα πιέσει περισσότερο, θα μπορούσα να δώσω στον ασθενή μια ευκαιρία να λάβει μεταμόσχευση ήπατος; Αλλά στο τέλος της ημέρας, είναι ομαδική προσπάθεια.»
Και, πρόσθεσε ο Zhang, βρίσκει παρηγοριά στο γεγονός ότι αν ένας ασθενής δεν είναι κατάλληλος για μεταμόσχευση, το όργανο θα βοηθήσει να σωθεί άλλη ζωή.
«Καταλαβαίνω επίσης ότι αν ένας ασθενής λάβει ένα όργανο, σημαίνει ότι ένας άλλος ασθενής δεν μπορεί να λάβει το όργανο,» είπε. «Έτσι, όταν το σκέφτομαι αυτό, βρίσκω λίγο παρηγοριά.»
Τα τελευταία δέκα χρόνια, ο τομέας της ηπατολογίας μεταμοσχεύσεων έχει αλλάξει δραστικά. Στο όχι και τόσο απομακρυσμένο παρελθόν, όλοι οι ασθενείς που εισήχθησαν στο νοσοκομείο με αποτυχία του ήπατος και οποιοδήποτε ιστορικό κατανάλωσης αλκοόλ αρνούνταν σωτήρια χειρουργική επέμβαση.
«Όταν έκανα την ειδικότητά μου, οι περισσότεροι από αυτούς τους ασθενείς δεν είχαν καμία πιθανότητα να αξιολογηθούν για μεταμόσχευση ήπατος,» είπε ο Zhang.
Τώρα, πρόσθεσε, υπάρχουν ακόμα αρκετά εμπόδια που πρέπει να ξεπεράσουν οι ασθενείς για να εγκριθούν για μεταμόσχευση. Αλλά υπάρχει ελπίδα — ειδικά για αυτούς με ισχυρή υποστήριξη στο σπίτι.
«Εάν ένας ασθενής δεν έχει προηγούμενη γνώση ότι η κατανάλωση αλκοόλ προκάλεσε τη νόσο του ήπατος, δεν έχει καμία γνωστή ηπατική νόσο και έρχεται στο νοσοκομείο ενώ πίνει, υπάρχουν δύο διαφορετικά κριτήρια που θέλουμε να πληρούν αυτοί οι ασθενείς,» είπε ο Zhang. «Ένα ονομάζεται ιατρικά κριτήρια. Το άλλο ονομάζεται ψυχοκοινωνικά κριτήρια.»
Ο Zhang δήλωσε ότι το πρώτο βήμα στην αξιολόγηση ενός ασθενούς ως υποψήφιο για μεταμόσχευση ήπατος είναι να αποκλειστούν οποιεσδήποτε υποκείμενες υγειονομικές καταστάσεις, όπως προβλήματα με την καρδιά και τους πνεύμονες που μπορεί να προκαλέσουν προβλήματα κατά τη διάρκεια της επέμβασης.
Το δεύτερο είναι να αξιολογηθεί η πιθανότητά τους να κάνουν αλλαγές συμπεριφοράς για να προστατεύσουν την υγεία τους. Αυτό το βήμα, είπε ο Zhang, συνήθως απαιτεί μια διεπιστημονική ομάδα, συμπεριλαμβανομένου ενός κοινωνικού λειτουργού, ενός ειδικού εθισμού και ενός ηπατολόγου, για να επιτευχθεί συναίνεση.
«Ορισμένοι από τους παράγοντες που εξετάζουμε είναι αν ένας ασθενής έχει διορατικότητα, δηλαδή αν ο ασθενής πιστεύει ότι η ηπατική νόσος προκαλείται από το αλκοόλ;» είπε ο Zhang. «Υπάρχουν ασθενείς που, για διάφορους λόγους — ένας από αυτούς είναι πιθανώς το στίγμα — δεν αναγνωρίζουν ότι η ηπατική νόσος προκαλείται από το αλκοόλ. Ο κίνδυνος είναι ότι αν λάβουν μια μεταμόσχευση ήπατος και δεν πιστεύουν ότι χρειάζονται θεραπεία, μπορεί να υποτροπιάσουν.»
Το άλλο κομμάτι ψυχοκοινωνικών κριτηρίων, είπε ο Zhang, είναι η κοινωνική υποστήριξη. Αυτό περιλαμβάνει ισχυρούς οικογενειακούς δεσμούς, σταθερή στέγαση και τη συνολική ικανότητα να αναζητούν υποστήριξη μετά τη χειρουργική επέμβαση.
«Τότε αυτοί οι ασθενείς θα θεωρούνται καλοί υποψήφιοι με αποδεκτό κίνδυνο για υποτροπή μετά τη μεταμόσχευση ήπατος, και μπορούμε να προχωρήσουμε σε αξιολόγηση για μεταμόσχευση ήπατος,» είπε ο Zhang.
Η υπερκατανάλωση αλκοόλ και η υψηλού κινδύνου κατανάλωση αλκοόλ είναι σε άνοδο. Σύμφωνα με τον Zhang, οι νεότεροι ασθενείς και περισσότερες γυναίκες ασθενείς έχουν υποφέρει ολοένα και περισσότερο από σοβαρές συνέπειες όπως η ηπατική ανεπάρκεια και η κίρρωση. Ο νεότερος ασθενής με κίρρωση που έχει δει ο Zhang ήταν 22 ετών.
Τέτοιες ανησυχητικές τάσεις υποδηλώνουν ότι οι γιατροί θα αντιμετωπίσουν τους κινδύνους της εξουθένωσης, καθώς θα πρέπει να λαμβάνουν περισσότερες αποφάσεις υψηλού ρίσκου. Ο Zhang λέει ότι για εκείνον, όλα αυτά απλά αποτελούν μέρος της δουλειάς.
«Δεν είναι εύκολη δουλειά, αλλά την αγαπώ,» είπε. «Το πιο σημαντικό κομμάτι είναι ότι αν σώσω ζωές, είμαι ευτυχισμένος.»